Медицинские парадоксы: как в мире боролись с вирусом и к чему это привело

Каждый раз, когда мир сталкивается с чем-то новым (или хорошо забытым старым), возникает масса теорий, почему все так, а не иначе. Возникли, разумеется, и теории относительно нового коронавируса. 

Одну из них можно назвать «мейнстримной», в России она отражена в небезызвестном «письме экономистов РЭШ» (так как большинство его подписантов в то или иное время имели отношение к Российской экономической школе, включая ее нынешнего главу Рубена Ениколопова), опубликованном еще 27 марта.  Оно, в частности, гласит: «Ключевое условие успеха в борьбе с эпидемией — это жесткий карантин, при котором запрещается выход из дома за исключением покупки продуктов и лекарств, сохраняется работа учреждений, обеспечивающих жизнедеятельность, остальные предприятия – когда это возможно, переходят на работу в удаленном режиме. Этот карантин должен продлиться достаточно долго, чтобы прирост числа тяжелобольных ни в какой момент не превысил мощности российской системы здравоохранения». 

Далее в письме идут пожелания к правительству выделить деньги на поддержку экономики, тему мер экономической поддержки населения мы уже обсуждали в одной из прошлых статей. Чем это кончилось для России, можно напомнить в двух словах: жесткий карантин с удовольствием ввели на два с лишним месяца, а с деньгами что-то пошло не так. Это лишний раз напоминает об ответственности интеллектуала, выступающего в роли советчика властей. 

Примерно та же история была в свое время с повышением НДС: многие советовали осуществить налоговый маневр с повышением НДС и снижением социальных платежей. НДС, действительно, повысили. А с социальными платежами неловко вышло. 

Противоположная точка зрения выражена (с различными статистическими выкладками) на недавних дебатах Андрея Илларионова. В них он старается показать, что в сопоставимых странах по сопоставимым регионам никакой четкой зависимости по заболеваемости и смертности в зависимости от «нейтральной», «проэпидемической» (отсутствие ограничений) и «противоэпидемической» (наличие максимально большого числа ограничений) моделей поведения не прослеживается. 

Примерно то же самое звучит на других дебатах медиков и экономистов. В этом смысле чрезвычайно смешны советы «слушать врачей». Врач — не Господь Бог, выдающий одинаковый и всегда верный ответ. Среди врачей есть разные научные школы, разные подходы, постоянно выходят новые исследования, научный мейнстрим постоянно сдвигается в ту или иную сторону. К примеру, долго считалось, что гастрит — это некое механическое повреждение желудка, возникающее у человека с годами, особенно, если он ведет нездоровый образ питания, страдает стрессом и т. п. Однако затем австралийские ученые Барри Маршалл и Роберт Уоррен открыли бактерию, вызывающую гастрит — некую Helicobacter pylori, за что в 2005 году получили Нобелевскую премию по медицине. Теперь на наличие этой бактерии можно обследоваться и довольно несложно лечиться.  Подобно врачам далекого прошлого, Маршалл даже поставил эксперимент на себе: сейчас получить разрешение на работу с людьми крайне сложно, сначала мышки, обезьянки, и так уйдут многие годы, если не десятилетия. Он выпил культуру этих бактерий, и, натурально, заболел гастритом.  

Пандемия выявила, к слову, полное банкротство официальной Всемирной организации здравоохранения, возглавляемой столь «авторитетным» специалистом, как бывший министр здравоохранения Эфиопии Тедрос Адан Гебреисус. Даваемые ею советы и оценки напоминали многоруких индийских богинь, с той разницей, что те использовали руки для одного и того же дела, а у ВОЗ руки показывали в разные стороны. Например, совместное заявление Гебрелеуса и главы МВФ Кристалины Георгиевой от 3 апреля 2020 года поражает своей пустотой и предложением искать некий «баланс» между ущербом от вируса и экономических запретов. В чем этот баланс состоит, где его грань — не сказано ничего. Руководители ВОЗ на местах делали еще проще – они поддерживали все, что делали власти каждой страны, несмотря на то, что эти власти делали разные и часто противоположные вещи. Например, руководитель ВОЗ в России, столь же «авторитетная» врач из Сербии Мелита Вуйнович заявила 26 марта, что «жесткий карантин России не нужен», 8 апреля искренне добавила  что «мы верим тому, что сообщают власти»,  а 12 июня похвалила власти еще раз — потому что они «выполняют рекомендации ВОЗ», то есть видимо ту, мартовскую рекомендацию, где объяснялось, что карантин не нужен. Не удивительно, что в условиях такого откровенного жульничества президент США Дональд Трамп объявил о приостановке финансирования ВОЗ. 

Но давайте поговорим-таки о санитарных мерах в разных странах и об их эффектах. Сразу предлагаю желающим тщательно проанализировать статистику посмотреть ее самостоятельно, равно как ознакомиться с неплохим обзором Организации стран экономического сотрудничества и развития по мировому опыту борьбы с инфекцией. А сам постараюсь ее немного суммировать. 

Выдвигались самые разные гипотезы о причинах успехов или неудач. Эти причины объясняли жесткостью или мягкостью выбранной стратегии санитарных ограничений, плотностью населения, богатством или бедностью страны, качеством системы здравоохранения, надежностью статистики. Понятно, что американской статистике доверие выше, чем к статистике условного тоталитарного Китая, власти которого сначала допустили вспышку инфекции, а затем бодро рассказали о том, как они гениально ее преодолели. К статистике же относится важный вопрос: учитывать ли всех больных коронавирусом как умерших от коронавируса, а не скажем от рака или инфаркта. 

Обсуждались и культурные традиции. Например, в странах Южной Европы, таких как Италия или Испания, принято обнимать при встрече даже малознакомого человека, а в Японии или Южной Корее люди приветствуют друг друга даже не рукопожатием, а поклоном — рукопожатие символ особого доверия, который применяется крайне редко. 

Здесь важно договориться о терминологии, в которой многие не разбираются, смотрят только на заголовки. Например, пишут, что «в Европе карантин не ввела только Швеция». Хотя Латвия, формально объявив чрезвычайное положение, при этом не закрывала даже работу ресторанов — лишь только на выходные (!) закрывались торговые центры. Не закрывался непродовольственный ритейл и в Нидерландах, хотя рестораны закрыли. Список товаров и услуг первой необходимости сильно отличался от страны к стране (или от штата к штату в США). В целом, да, варианта было три: отсутствие ограничений (восемь штатов США, Южная Корея, Япония, Тайвань), закрытие ресторанов (большинство штатов США), закрытие непродовольственного ритейла и услуг, кроме «списков первой необходимости» (которые отличались от страны к стране, например, в Испании парикмахерские были к ним отнесены, а во Франции нет). 

Или сообщения о том, что «Трамп впервые в истории США объявил чрезвычайное положение по всей стране». Так прямо и представляешь американцев, регистрирующих какие-то коды на каком-то косоруком сайте. На самом деле, так как в США основные регуляторные полномочия находятся на уровне штатов, то «чрезвычайное положение» означает лишь право президента и губернаторов перераспределять средства статей бюджета без созыва законодателей (а по американским законам все заседания должны проходить очно, никакие заочные опросы невозможны).   

Ну что же, приступим к анализу наиболее известных кейсов. Для начала скажем, что меры, предпринятые в России, относятся к одним из самых жестких в мире, а некоторые из них, вроде обязательных QR-кодов, не применялись более нигде. Где-то вводились ограничения на прогулки людей по радиусу территории (например, Франция — 1 км), в Москве и области они были сокращены до 100 метров. Нигде не запрещали занятия спортом и совместные прогулки людям, живущим под одной крышей. Да, в некоторых странах вводился комендантский час (например, в Грузии, Индии, Турции, Сербии, Албании, ЮАР или Северной Македонии), но это значительно логичнее — что делать на улицах ночью, когда магазины закрыты, рестораны тоже? Уж во всяком случае точно логичнее, чем тотальная проверка паспортов на входе в метро с созданием давки, организованная Сергеем Собяниным в Москве 15 апреля. Да, в некоторых странах работу метро прекращали полностью, полагая, что наземный транспорт с соблюдением дистанции или такси значительно безопаснее — так сделали на Украине, в Грузии, в Армении, в Мехико закрыли только центральные станции метро. 

Главной проблемой России стало то, что повсеместно вводимые ограничения (массовые и спортивные мероприятия) тут ввели слишком поздно — так, численность собраний ограничили 50 людьми только 16 марта, последний футбольный матч до карантина прошел тогда же, а 15 марта прошло два пятитысячных концерта Тилля Линдермана в Москве. В это время в Италии уже был введен общенациональный карантин (с 9 марта), и было понятно, что ситуация тяжелая. То есть власти закрутили гайки, как обычно, не там и не туда, а потом стали перекручивать. За излишнее рвение не наказывают. Интересно посмотреть, кстати, Россию в сравнении с соседями — более бедными Украиной (введшей более жесткие ограничения) и Беларусью — показатели смертности на 1 млн человек у них 61,4 для России, 25,3 для Украины и 39,9 для Беларуси. Той самой Беларуси, которая единственная в Европе не отменяла спортивные соревнования и где самый известный ковид-диссидент Лукашенко советовал профилактировать вирус водкой и работой в поле.  Да, этому можно найти разные объяснения — меньшее количество связей с заграницей, Минск не такой большой как Москва (хотя плотность населения там даже выше, чем в Москве!). Можно сказать, что белорусская статистика врет. Ну так то же самое можно сказать и про российскую. Вот в этой новости от 10 июня прекрасно все, например, — «в Петербурге заболеваемость внебольничной пневмонией выросла в 20 раз».  Ага, ну да, конечно, внебольничная.  

Обсудим три известных сравнительных кейса. Первое — это заболеваемость в Европе. Лидеры по ней — Бельгия (839 на 1 млн), Великобритания (640 на 1 млн), Испания (606 смертей на 1 млн), Италия (574 на 1 млн), Швеция (522 на 1 млн). 

Совершенно разные стратегии поведения правительств. Италия — первый карантин в Европе. Великобритания — долгий отказ от карантина, затем его введение (23 марта). Швеция — отказ от введения (но, к слову, смертность там сильно снизилась). Видимо, речь идет о каких-то более тонких материях, нежели карантин. Нам тут могут предложить сравнить Швецию с Норвегией (46 на 1 млн). А почему бы не с Латвией, где как указано выше, кроме прекращения массовых мероприятий и занятий в школах, ничего не было, «чрезвычайное положение» было чистой формальностью, рестораны работали? Какой в Латвии у нас результат — 15,9 на 1 млн. Получше Норвегии будет, при том, что в Латвии плотность населения в два раза выше. 

Второй кейс — это штаты США. Информацию о них можно найти тут. Что мы видим? Что из общей смертности (379 на 1 млн, кстати по сравнению со многими европейскими странами это не так много) почти половина в абсолютном количестве — это Нью-Йорк, примыкающие к нему Нью-Джерси и Массачусетс, по сути, составляющие большую агломерацию. Это штаты, вводившие самые строгие карантинные меры. При том, например, что в Техасе, где только закрыли рестораны, но не закрывали непродовольственный ритейл, население составляет больше Нью-Йорка почти в два раза (29 на 19 млн), и Техас это не только ковбои в шляпах, а на секундочку три города —миллионника (Хьюстон, Даллас и Сан-Антонио) и один почти миллионник (Остин). На это нам ответят, что в Нью-Йорке все равно выше плотность населения. Хотя американская пресса, где не стесняются обсуждать расовые проблемы, прямо пишет, что от вируса гибнут в основном черные — в 19 раз выше, чем белые! Видимо, социальные практики в этих разных общинах разные.  

И вот тут мы переходим к третьему и завершающему примеру.  Третий кейс — это кейс «восточных тигров»: Японии (7,6 смертей на миллион), Тайваня (0,29), Южной Кореи (5,5). Эти страны не закрывали рестораны, не закрывали непродовольственный ритейл, не прекращали работу транспорта, плотность населения там в полтора-два раза выше, чем в Нью-Йорке, и они первые приняли на себя удар инфекции. Карантина не вводилось (можно возразить, что в Японии премьер Синдзо Абэ вводил чрезвычайное положение в Токио и ряде других провинций, но оно там носит рекомендательный характер и за его нарушение не было штрафа).  Причем в Корее центром заболевания был не переполненный Сеул, а провинция Тэгу, что связывают с деятельностью массовой в ней религиозной секты, отказывавшейся прекращать богослужения. Успехи связывают, кроме поклонов вместо объятий, с мерами по точечному выявлению всех контактов больных людей и по дезинфекции поверхностей общественного транспорта.    

Можно привести еще много забавных и грустных примеров в связи с инфекцией. В ЮАР, например, в рамках объявленного чрезвычайного положения, кроме запретов на передвижения и т. п., зачем-то запретили продавать алкоголь и табак. Не помогло — ЮАР остается лидером по заболеваемости и смертности в Африке. Весьма вероятно, что причиной сверхвысокой смертности в ряде европейских стран, кроме традиций объятий, является традиция наличия домов престарелых, которые являются там не богадельнями, а широко распространенной и социально приемлемой практикой, но вот давшей такие осложнения. Очевидно, что существенна разница в технике устройства системы здравоохранения разных стран (объяснить ее одной статьей, понятно, не стоит и пытаться).

И наконец, самое главное. Некоторые пытаются представить дело так, что есть выбор между экономикой и жизнями. А ведь длительные ограничения — это экономические потери, это десятки миллионов безработных. В экономической науке вполне доказана связь между болезнями, бедностью и смертностью (желающих могу адресовать к классической статье Дарона Ассемоуглу и Джонсона Симона «Disease and Development: The Effect of Life Expectancy on Economic Growth»). Так что человечеству придется искать не простые способы борьбы с инфекцией, а сложные.