В начале пандемии коронавируса были опасения, что российским больницам не хватит аппаратов искусственной вентиляции легких. Во время второй волны, когда заболеваемость бьет новые рекорды, возникла другая неожиданная проблема — больницам не хватает медицинского кислорода, который используют аппараты ИВЛ. «МБХ медиа» рассказывает, как на этот дефицит повлияли устаревшее оборудование и коррупция.
13 смертей: первый звонок из Ростова-на-Дону
Внимание к проблеме нехватки кислорода для ИВЛ в больницах привлекли события в Ростовской области. 21 октября издание 161.ru сообщило о смерти 13 пациентов из-за нехватки кислорода в ковидном госпитале при городской больнице №20. Издание со ссылкой на сотрудников больницы и высокопоставленный источник в городской системе здравоохранения написало, что госпиталь на некоторое время остался без медицинского кислорода из-за проблем со снабжением, что привело к смерти нескольких пациентов, подключенных к аппаратам поддержания дыхания. «Кислорода [постоянно] не хватало, а 12 октября его не было два часа [подряд] на всех этажах. Даже те, у кого был кислород, как рыбы, которых выбросило из воды, жабрами ловили воздух», — рассказал 161.ru источник.
Опрошенные 161.RU медики признают, что пациенты ранее уже умирали из-за подобного дефицита. «Сотрудники вынуждены постоянно перераспределять кислород между пациентами, снижать его концентрацию в смеси, временно отключать одних людей от системы, чтобы помочь наиболее тяжелым пациентам», — пишет издание.
Депутат ростовской Думы от ЛДПР Петр Пятибратов выложил аудиозапись с рассказом врача больницы №20 Артура Топорова о том, что пациенты получают только 30% необходимого кислорода.
3 ноября профсоюзу «Альянс врачей» написала дочь пациентки, госпитализированной в Городскую больницу скорой помощи Ростова-на-Дону, рассказала «МБХ медиа» руководитель проекта помощи пациентам «Альянса» Ирина Кваско. «Мама 3 дня в реанимации в Таганроге. Положительный ковид. Она только после второй химиотерапии, с бронхиальной астмой. Телефоны отобрали, она спрятала запасной. Пишет, что кислород экономят. Она задыхается, вставать давно не может. Через знакомых выдернула (узнала — «МБХ Медиа») телефон ординаторской. Звоню, говорят, у нас всего хватает. Пытаюсь больше спрашивать — хамят и угрожают», — написала женщина в письме.
Реакция властей
Сначала местные власти не хотели признавать проблему. После сообщений в СМИ в администрации Ростова-на-Дону заявили, что «информация о числе погибших пациентов и причинах их смерти» не соответствует действительности, а аварийных ситуаций с поставкой кислорода в госпитале в последние дни не было.
Однако пресс-секретарь президента Дмитрий Песков назвал информацию о гибели пациентов в Ростове-на-Дону «очень тревожной», а также выразил надежду, что региональные власти «произведут необходимые разбирательства». После этого, по крайней мере, медицинские чиновники понесли наказание. Спустя неделю после сообщений о смертях в больнице министр здравоохранения области Татьяна Быковская ушла в отставку. Причем, по официальной версии, в связи с выходом на пенсию. Вместе с ней уволилась и начальница городского управления здравоохранения Надежда Левицкая.
Спустя три дня после отставок, 30 октября Следственный комитет сообщил о возбуждении дела по факту гибели в больнице №20 пятерых пациентов — а не 13, о которых сообщало 161.ru. По данным источников «Интерфакса», в рамках расследования дела проводятся обыски в администрации Ростова-на-Дону, управлении горздрава, областного Минздрава и по месту жительства уволенной главы горздрава Надежды Левицкой.
После Ростова о нехватке кислорода заговорили на федеральном уровне. Как минимум в четверти регионов есть проблемы со снабжением больниц медицинским кислородом, сообщил глава Минпромторга Денис Мантуров. «Мы провели опрос всех 85 субъектов Федерации. В результате выявили осложненную ситуацию в 22 регионах. С ними мы находимся сейчас в плотном взаимодействии и проводим ряд совещаний со всеми российскими производителями и поставщиками медицинских газов», — сказал министр.
Как нехватка кислорода связана с коррупцией
Крупнейший поставщик кислорода для больниц, компания «Оксиген» связана с местными главврачами, выяснили «Важные истории». У тех, кто отказывался работать с «Оксигеном», возникали проблемы. Авторы расследования утверждают, что главврач Ростовского областного перинатального центра в прошлом году был уволен из-за того, что отказался от многомиллионных контрактов с «Оксигеном» и в 2012 году построил кислородную станцию на базе своего учреждения. Местные власти тогда заявили, что станция «незаконно производит лекарственный препарат», и возбудили уголовное дело, которое позже было прекращено.
За последние годы в здравоохранении Ростовской области было несколько коррупционных скандалов, при которых обвиняемые зачастую не несли уголовной ответственности. Например, министра здравоохранения Быковскую, которая ушла в отставку в октябре, еще прошлом году задерживали по делу о превышении должностных полномочий. Уголовное дело было связано с нарушениями закупочных процедур по утилизации медицинских отходов в Ростовской области. Из-под домашнего ареста она вышла только в начале 2020 года, сохранив пост областного министра.
Куда делся кислород
В начале пандемии были опасения, что России не хватит аппаратов ИВЛ, но, когда заболеваемость во вторую волну начала бить рекорды, оказалось, что есть проблема с поставками кислорода для них.
«Сейчас кислорода требуется в разы больше, чем раньше», — рассказала «МБХ медиа» реаниматолог из Волгограда Татьяна Ревва. При этом до пандемии подобных проблем не было, отмечает Кваско из «Альянса врачей».
«В реанимации, где я работаю, сейчас уходит гораздо больше кислорода. У нас сейчас стоят аппараты ИВЛ «Авента-М», на которых мы можем использовать режим high-flow. Это вид неинвазивной вентиляции легких, при которой устанавливается высокий поток. Он достигает от 20 до 80 литров в минуту. Это очень высокий показатель. На таком потоке пациенты могут находиться несколько суток. А их, например, может быть целая реанимация, — рассказывает Ревва. — А раньше такого не было. Сейчас у всех на первом месте дыхательная недостаточность. В зависимости от ее выраженности, они поступают в инфекционное отделение или в реанимацию».
Устаревшее оборудование и способы решения проблемы
Полноценно и оперативно проблему дефицита медицинского кислорода решить сложно — нужно закупать более эффективное оборудование, но оно требуется почти по всей стране, а вторая волна коронавируса в самом разгаре и нарастает с каждым днем.
Ирина Кваско из «Альянса врачей» отмечает, что схемы снабжения больниц медицинским кислородом изменились в период проведения программы оптимизации здравоохранения, которую российские власти запустили 10 лет назад. «Главврачи старались уменьшить расходы, они отдали поставки кислорода в частные руки, на аутсорсинг — как и водителей скорой помощи и уборщиц».
Из-за небывалого спроса поставщики не справляются с объемом заказов, отмечает Кваско.
Российские больницы, в основном, используют далеко не самое современное и эффективное оборудование для подачи кислорода. Самый дешевый и самый распространенный в России вариант — баллонная станция. Такие используют и в ростовской больнице №20. В больнице Татьяны Реввы тоже используется такое оборудование. «У нас центральное снабжение, при помощи которого аппараты ИВЛ подают газовоздушную смесь. Также там можно менять процент кислорода в смеси. С этим центральным снабжением в некоторых регионах есть проблема, кислород заканчивается», — говорит она.
Главный минус — необходимость возить баллоны на дозаправку, что может подвести в периоды высокой нагрузки — например, во время пандемии. В качестве решения этой проблемы производители оборудования рекламируют установку газификаторов или кислородных концентраторов. Вот что пишет на своем сайте завод криогенного оборудования «Техгаз-ТК»: «Выбор способа хранения медицинского кислорода зависит от объема газа, которое потребляет медицинское учреждение. Баллон удобен, когда количество пациентов небольшое и его легко спрогнозировать. В условиях пандемии коронавируса COVID-19 не всегда есть время на своевременное обслуживание кислородных баллонов, поэтому, чтобы обеспечить бесперебойную и автономную подачу кислорода для пациентов, в качестве альтернативы можно использовать криогенные газификаторы. Так, 40-литровый кислородный баллон содержит 6,3 м3 газа. Соответственно, стандартная рампа на 10 баллонов обеспечивает раскачивание 63 м3 газа. При потреблении больницы до 15м3 кислорода сутки, 10-ти баллонов хватит на 4-5 дней. А вот кислорода, хранящегося в газификаторе VISTA объемом 0,9 м3, хватит более чем на 50 дней при аналогичном расходе».
Сейчас Минпромторг — профильное ведомство, которое занимается лицензированием производства медицинского кислорода — пытается получить помощь от металлургических компаний. Они производят технический кислород для выплавки чугуна и стали. Чтобы начать производство медицинского, необходимо получить лицензию, процесс получения которой может растянуться на два года, писал «Медицинский вестник». Но сейчас пандемия, и министерство окажет помощь с оперативным лицензированием, сообщила РБК пресс-служба ведомства.
У Новолипецкого металлургического комбината такая лицензия уже есть, он производит кислород под заказ. Комбинат в среднем производил около 1700 тонн жидкого газа в месяц, в октябре 2020 года с увеличением запроса комбинат произведет 2400 тонн — максимально возможное количество, сообщил представитель компании.
Также Минздрав ведет переговоры с иностранными производителями: немецкой компанией Linde и французской Air Liquide, у которых есть производства в России. Источник, близкий к Air Liquide, сообщил РБК, что компания совместно с Минздравом работает сейчас над ускоренной процедурой «медикализации» всех жидкостных источников, чтобы можно было выпускать медицинский газ на установках по производству промышленного кислорода.
«Тревога» и мешок Амбу
Проблема с поставками — не единственная причина, из-за которой могут пострадать пациенты. Реаниматолог Татьяна Ревва рассказала о инциденте в ее больнице в Волгограде, который произошел 5 ноября в 5:00. Госпиталь, в котором она сейчас работает, перепрофилировали под ковид только 19 октября. Поначалу проблем с кислородом не было.
«Во время моей смены на всех аппаратах сработала “тревога”. Снижалась подача газа в системе. Оказалось, что у нас замерз редуктор. Замерзает он из-за чрезмерного расхода, у нас все пациенты на кислороде, а в реанимации — еще и на большом потоке», — объяснила она. По словам врача, из-за этого чуть не умер один пациент, подключенный к старому аппарату Bird 8400sti, которому около 30 лет. Аппарат просто отключился, медикам пришлось проводить вентиляцию легких вручную при помощи специального мешка Амбу. «Для этого медсестры принесли тяжеленные концентраторы из инфекционного отделения, чтобы мы могли подключить их к мешку Амбу, хотя бы с потоком 10 литров в минуту, — рассказала Ревва, — это максимальный поток на концентраторе, тогда как на обычном ИВЛ пациенты подключены к потоку 20-80 литров. Транспортного аппарата с отдельным баллоном у нас нет».
«Несколько дней назад такой инцидент уже был, но нам, реаниматологам, заведующий отделения реанимации не сообщил об этом. Мы не были готовы и чуть не потеряли пациента на ИВЛ», — добавила она, указав, что проблема с оборудованием пока так и не решена.
Когда может понадобится медицинский кислород
«Зачастую при госпитализации медицинский кислород нужен уже в карете скорой помощи, где больному надевают маску», — рассказывает Ревва. В таком случае медики используют портативные ИВЛ и оксигенаторы, уточняет она.
К аппарату ИВЛ подключают пациентов, которым требуется искусственная вентиляция легких из-за проблем с дыханием. Для подключения больному вводят в дыхательные пути трубку, через которую при помощи компрессора в легкие поступает воздух с повышенным содержанием кислорода или другие медицинские газы. Объем регулируется специалистом, зависимости от состояния здоровья больного, объема легких и других факторов.
В зависимости от выраженности дыхательной недостаточности, пациенты поступают либо в инфекционное отделение, либо в реанимацию, объясняет врач, причем в последнем случае кислород пациентам необходим почти всегда. «Если его не будет, то пациент может уйти за считанные минуты, так как у многих фракция (содержание в воздушной смеси — “МБХ медиа”) подаваемого кислорода очень высокая», — говорит Ревва.
В некоторых случаях временное отключение подачи, по мнению врача, допустимо — например, для оценки состояния больного. Но лишь в том случае, когда его тяжесть не ниже средней и сам пациент не находится в реанимации.
На этом этапе пандемии обеспечение кислородом — самое важное в лечении, поскольку лекарств с доказанной эффективностью от COVID-19 (которые бы лечили причину заболевания, а не только симптомы) пока нет, отмечает доктор. Помочь пациенту можно еще путем перекладывания на живот — или, как говорят медики, в прон-позицию. Другие факторы, влияющие на смертность при ковиде — такие как уровень иммунитета человека или наличие сопутствующих заболеваний — от медиков уже не зависят.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.