Препарата именно против SARS-CoV-2 — возбудителя коронавирусной инфекции — не существует. Для лечения пациентов с коронавирусом применяют медикаменты, которые были разработаны против других заболеваний — с переменным успехом. Некоторые из них имеют множество побочных эффектов, а их эффективность не доказана в клинических исследованиях. На проверки в условиях памнемии просто нет времени. «МБХ медиа» выяснило, какие препараты дают коронавирусным больным и какие из них реально опасны. Спойлер: все очень плохо.
Ни один из существующих сейчас препаратов не станет «спасением», рассказал «МБХ медиа» Илья Ясный, кандидат химических наук, руководитель научной экспертизы фонда Inbio Ventures, который инвестирует в разработку новых лекарств в США.
«Может быть, будут найдены какие-то конкретные комбинации и пациенты, которым они будут помогать. Основные надежды возлагаются на вакцину или препараты на основе антител, которые, возможно, удастся разработать за несколько месяцев», — рассказал биохимик.
Противомалярийные препараты и антибиотики
В рекомендациях Минздрава пациентов делят на четыре формы в зависимости от течения заболевания — легкую, среднюю, которая разделяется по возрасту и наличию хронических заболеваний, и тяжелую. Лечение начинают сразу после инкубационного периода, после появления первых симптомов, в некоторых случаях — еще до положительного результата теста на коронавирус, чтобы не допустить распространения заболевания и избежать состояния угрожающего жизни, а именно пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома, сепсиса, тромбозов и тромбоэмболии.
Основа всех схем лечения коронавируса в России на данный момент — противомалярийные препараты — гидроксихлорохина сульфат и хлорохина фосфат. Их применяют для борьбы с COVID-19 в России, США, Индии и Бразилии.
Эти лекарства оказывают иммуносупрессивное действие, то есть угнетают иммунитет, чтобы, грубо говоря, «ответ» организма на вирус не убил его хозяина. Также оба препарата обладают неспецифическим противовоспалительным действием, а хлорохин тормозит синтез нуклеиновых кислот, что должно препятствовать распространению вируса.
Медики и ученые по всему миру спорят о целесообразности лечения COVID-19 этими препаратами, так как нет достаточных доказательств эффективности их применения, но при этом они достаточно вредны. Сейчас проводятся исследования эффективности и хлорохина фосфата, и гидроксихлорохина сульфата при коронавирусной инфекции, в том числе в комбинации с антибиотиком азитромицином, который должен не допустить развития бактериальной пневмонии.
В обсервационном исследовании комбинация гидроксихлорохина и азитромицина показала хорошие результаты, как и в других исследованиях, касающихся только противомалярийных препаратов. Но важно учитывать, что оно не было плацебо-контролируемым. В группе из 80 заболевших с легкой степенью инфицирования, которые получали эти препараты не менее трех дней, все пациенты имели клиническое улучшение. Исключения — погибший 86-летний пациент и 74-летний пациент, который на момент окончания исследования остался в реанимации.
У остальных пациентов быстро снизилась вирусная нагрузка на носоглотку, на пятый день 97,5% пациентов были готовы к выписке — их анализы были отрицательными — то есть срок лечения сократился в два раза.
Но многие исследователи называют эти результаты «ненадежными». Они утверждают, что широкое использование гидроксихлорохина рисковано и даже может привести к смерти. Среди местных побочных реакций организма на препарат — серьезные кожные реакции, печеночная недостаточность, аритмия. Передозировка препаратом также очень опасна.
То же самое происходит при использовании хлорохина, который хорошо проявил себя в лабораторных исследованиях, но уже в опытах на животных оказался неэффективным. Пока не зафиксировано случаев успешных клинических испытаний препарата на людях в лечении коронавирусной инфекции. Авторы статьи также предупреждают о вреде препарата — его побочные эффекты схожи с гидроксихлорохином.
При легкой или средней тяжести заболевания пациентам дают еще один противомалярийный препарат мефлохин. Его же предлагают применять с азитромицином и иммуносупрессорами в более тяжелых формах заболевания. Потенциально он должен помогать от коронавирусной инфекции — результаты его лабораторных испытаний были убедительны, но на практике положительное действие не зафиксировали.
В рекомендациях Минздрава указано, что противомалярийные препараты могут применяться только под наблюдением врача и с контролем ЭКГ. Из-за своей кардиотоксичности они представляют потенциальную опасность для сердца и грозят развитием аритмий, вплоть до смертельных, особенно в сочетании с азитромицином. «Что самое странное, они (противомалярийные препараты — “МБХ медиа”) у нас также предписаны для профилактики тех, контактирует с больными, то есть в первую очередь врачам. Это совсем расходится с международной практикой», — рассказывает Илья Ясный.
По словам биохимика, иногда вирус начинает поражать ткани сердца бессимптомного носителя и дополнительный прием противомалярийных препаратов может спровоцировать ухудшение состояния. И, хотя, как он отмечает, американский регулятор FDA выдал разрешение на экстренное исползование этих препаратов, там оговаривается, что их лучше применять в рамках контролируемых клинических исследований. В этом случае можно хотя бы собрать статистику на большом количестве пациентов и оценить реальную пользу этих медикаментов.
«Эти препараты могли показать какую-то эффективность на клетках. То есть в пробирке клетки пытаются заражать вирусом и эти препараты несколько снижают заражение. Но надо понимать, что для любых препаратов, противовирусных в том числе, если показана активность на клетках, то по статистике вероятность того, что это заработает на людях и это препарат можно будет рекомендовать — меньше десятой доли процента», — объяснил Ясный. Поэтому пока не было контролируемых клинических исследований, нельзя делать выводы об эффективности и безопасности препаратов.
Противовирусные препараты и иммуномодуляторы
Также для лечения легких форм COVID-19 рекомендуют применять противовирусный препарат умифеновир — торговое название «Арбидол» — в комбинации с интерфероном альфа. Однако Минздрав, внеся препарат в методические рекомендации по лечению коронавирусной инфекции, сам предупреждает, что эффективность и безопасность его не доказана, так как он еще проходит клинические испытания.
Китайские производители «Арбидола» утверждают, что он эффективен в ингибировании нового коронавируса. Его рекомендовали среди других лекарств в китайском руководстве по диагностике и лечению вызванной коронавирусом пневмонии. При этом клиническое исследование, которое проводили в феврале-марте в Китае, не показало абсолютно никаких эффектов при лечении COVID-19 «Арбидолом».
Иммуномодулятор интерферон альфа во время лечения коронавируса применяют назально. Препараты на его основе используются при гепатите C, хронических формах гепатита B, хронического миелоидного лейкоза и других заболеваний. Пока нет данных, которые бы подтверждали, что что капли в нос с интерфероном альфа предотвращали бы заражение COVID-19 у здоровых людей или ускоряли выздоровление заразившихся.
Сейчас ученые пытаются выяснить, эффективны ли инъекции интерферона beta-1b в сочетании с другими лекарствами для лечения COVID-19, но результатов, подтверждающих положительное действие препарата, нет. «Пока по интерферонам нет доказательств их эффективности для профилактики или лечения респираторных инфекций», — подтверждает Илья Ясный.
В России также провели клинические испытания противовирусного препарата фавипиравир в нескольких COVID-центрах. Всего его принимали 40 человек. 60 % пациентов из них выздоровели — получили отрицательный тест на коронавирус — уже через пять дней. Эти данные совпадают с результатами китайских исследований, которые также показали сокращение среднего срока болезни с 11 дней до 4-5. Результаты испытуемых сравнивали с результатами в группе стандартной терапии, а не с принимающими плацебо.
СМИ называют фавипиравир «российским препаратом», хотя изначально его разработали для лечения гриппа в Японии. Патент на него истек в 2019 году, после чего его начали синтезировать в России и других странах.
Минздрав включил в схему для «тяжелых» пациентов лопинавир / ритонавир — препарат от ВИЧ с торговым названием «Калетра». И он тоже не проявил себя в исследованиях: улучшений по сравнению с контрольной группой не наблюдалось, но развивались побочные эффекты. Также не было различий между группами и в динамике симптомов: ученые не обнаружили ассоциаций между приемом препаратов и снижением температуры тела, облегчением кашля или улучшением томографической картины легких. В то же время больные, принимавшие препарат, страдали от диареи, тошноты и снижения аппетита, а принимавшие плацебо через это не проходили.
Как рассказал Илья Ясный, в США недавно выдали лицензию на внутривенный противовирусный препарат ремдесивир, который изначально разрабатывался для лечения гепатита C, потом — для лечения лихорадки Эбола, но так и не применялся. «Полных данных пока нет, но уже понятно, что это далеко не панацея. В лучшем случае он немного снизит смертность и, может быть, немного сократит время госпитализации “тяжелых” пациентов», — объяснил Илья.
Исследование ремдесивира, как отмечает Ясный, было плацебо-контролируемым с участием более тысячи пациентов. Оно показало, что препарат на 3% снижает смертность и люди выписываются на четыре дня раньше.
Также нет доказательств действенности российского противовирусного препарата «Ингавирин» — необходимые исследования не проводились. «То, что “Ингавирин” безопасно применять для лечения больных гриппом и ОРВИ, не означает, что он будет так же безопасен для людей с коронавирусной инфекцией, потому что у них могут быть особые поражения органов, которые вызовут токсичность», — отмечает Ясный.
От ингибиторов нейраминидазы («Тамифлю»), которые применяли в начале распространения инфекции в России, позже отказались. Препарат оказался неэффективен против этого штамма коронавируса и не облегчал течение болезни.
Препараты на основе антител и вакцина
Основная надежда для тех, кто уже инфицирован, на лекарство, действие которого основано на использовании рекомбинантных антител (получаемых с использованием генной инженерии). По словам Ясного, уже несколько компаний начали разработку таких препаратов и по идее они должны будут прервать распространение заражения.
Также клиническое состояние пациентов с критической формой COVID-19 улучшалось после введения плазмы крови выздоровевших доноров, но эффективность такого метода лечения тоже требует дальнейших исследований. С начала апреля свежезамороженной плазмой от доноров, переболевших COVID-19, лечат и в России.
Илья Ясный подтверждает, что этот метод может быть эффективным. «Тут точно тоже никто сказать не может. Согласно небольшим исследованиям, оно помогает, но, опять же, не всем. И не масштабируется — от одного человека максимум только одному человеку удается перелить плазму. К тому же ее трудно собирать, транспортировать и хранить, поэтому лечение плазмой не станет тем, чем лечат всех». При этом сами природные антитела, полученные от переболевших, могут быть разными по эффективности.
По заверению Ясного, медицина сейчас отводит примерно одинаковое количество ресурсов и для поиска лекарства, и для разработки вакцины — и по тому, и по другому направлению запущено более ста проектов, и многие из них уже находятся в стадии клинических исследований. «Лекарства делятся на две группы — одни уже существуют, как противомалярийные, другие разрабатываются с нуля. Вторые еще не дошли до клинических исследований и им понадобится еще лет пять, чтобы доказать свою эффективность и безопасность на людях», — рассказал он.
Почему так мало плацебо-исследований во время пандемии
Стандарт надежного эксперимента, который доказывает, что препарат эффективен — двойное слепое рандомизированное клиническое исследование. Как указал Илья Ясный, оно может быть плацебо-контролируемое, но группу людей, принимающих пустышки, выделяют далеко не всегда.
Как правило, плацебо вводят при стандартной терапии, то есть пациент получает весь надлежащий уход. Единственное различие между исследуемыми в разных группах — принимает пациент таблетку-пустышку или экспериментальное лекарство. Это делается для того, чтобы исключить множество факторов, которые привносят искажения.
Плацебо-исследования проводят и во время пандемии, хотя у многих возникают вопросы относительно этичности таких экспериментов — кажется, неправильно лечить одних пациентов пустышками, когда есть препарат с хотя бы предполагаемой, но эффективностью. «Но есть также предпосылки и токсичности, поэтому все находятся в равных условиях. Медики могут как вылечить человека, так и ухудшить его состояние. Поэтому исследования и проводятся — если бы ответ был известен заранее, они были бы не нужны», — указывает Ясный. Все пациенты дают свое согласие на проведение исследований.
Илья Ясный предполагает, что плацебо-контролируемых исследований во время пандемии очень мало из-за спешки, экономии денег и некомпетентности. «Понятно, что гораздо проще провести исследование, где врач дает медикамент и потом записывает, что получилось. Но на основании такого исследования невозможно сделать вывод об эффективности», — рассказал кандидат химических наук.
Если исследование не «ослепленное», а врач и пациент знают, какой именно препарат принимает его участник, а также если оно не рандомизированное, то есть врач сам распределяет пациентов по группам, то в экспериментальную группу намеренно или случайно могут распределить более «легких» пациентов. В этом случае результаты будут искажены.
По признанию Ясного, в России биомедицинская наука очень отстала от западной, что выражается и в недостатке экспертов, которых гораздо меньше, чем в американском регуляторе FDA, а также в отсталом законодательстве и плохой практике его соблюдения.
Прогресс значительно замедляют преференции для отечественных разработчиков и препаратов. Западные лекарства регистрируются по международным правилам, а российские — по облегченным. Зарубежные компании вынуждены проводить исследования на двух тысячах пациентов, а российским производителям лекарств для получения лицензии иногда достаточно двадцати. «Это приводит к тому, что качеству исследований российских препаратов становится невозможно доверять», — объясняет Илья Ясный.
Кроме того, Министерство здравоохранения России ведет очень закрытую политику. «Практически невозможны открытые обсуждения, нет такой процедуры, когда разработчик мог бы обратиться в Минздрав и посоветоваться. Также министерство в нарушение своего же закона не публикует экспертные отчеты о лекарствах у себя на сайте», — замечает Ясный. Комиссия по лженауке РАН неоднократно указывала на эту проблему, но в Минздраве ничего с этим не сделали, а потребители и сторонние эксперты до сих не могут узнать, на каком основании был зарегистрирован тот или иной препарат.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.